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Estudios que evidencian la relación entre el control glucémico y las complicaciones crónicas de la DM

En el año 1978, Pirart publicó un estudio observacional en el que se comprobaba que con la progresión natural de la enfermedad a lo largo de 25 años, la prevalencia de retinopatía, nefropatía y neuropatía era máxima en el grupo de pacientes con peor control glucémico y mínima en los que presentaban un buen grado de control. Sin embargo, no ha sido hasta la década de los 90 cuando la denominada “hipótesis de la glucosa” ha adquirido el máximo protagonismo y su confirmación definitiva en la Diabetes tipo 1, al menos en lo que se refiere a las complicaciones microvasculares. Estudios como el Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) y el Stockholm Diabetes Intervention Study han demostrado que disminuir los niveles de glucemia hasta cifras cercanas a la normalidad, retarda el inicio y la progresión de las complicaciones microvasculares de los pacientes con DM tipo 1.

También el estudio DCCT demuestra que rebajar los niveles de glucemia mejora el riesgo de complicaciones macrovasculares, aunque en este caso la mejoría no es estadísticamente significativa.

Evidentemente, a partir de la publicación del estudio DCCT en 1993 surgió la duda razonable de si sus resultados se podían extrapolar y aplicar a la DM tipo 2. En este sentido, en el año 1995, un grupo japonés de la Universidad de Kumamoto publicó un estudio prospectivo realizado en pacientes con DM tipo 2 con un diseño similar al del DCCT. Este estudio demuestra también que un tratamiento con múltiples dosis de insulina, que aproxima los niveles de glucemia a la normalidad, reduce significativamente el riesgo de complicaciones microvasculares. La principal limitación de este estudio consiste en que los pacientes incluidos eran de peso normal y, presumiblemente, más insulinopénicos que resistentes a la insulina. Por lo tanto, se trata de un grupo de pacientes cuyas características no son las más habituales en la DM tipo 2, en la que alrededor del 80% de los pacientes presentan exceso ponderal y en los que predomina mayoritariamente la resistencia a la insulina. Tampoco el estudio de Kumamoto consigue observar un número suficiente de eventos cardiovasculares para poder determinar los efectos del control estricto de la glucemia en el desarrollo y la evolución de las complicaciones macrovasculares de la DM tipo 2.

Con toda seguridad el estudio de referencia más importante realizado en pacientes con DM tipo 2 es el United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS). Se trata del estudio prospectivo más prolongado (1977-1997) que ha seguido un mayor número de pacientes diabéticos (más de 5.000) de todos los realizados en el ámbito de la DM. Este estudio demuestra que un control estricto de la glucemia con fármacos mejora significativamente las complicaciones microvasculares específicas de la DM, aunque no puede demostrar de manera significativa que mejoren las complicaciones cardiovasculares. Sin embargo, algunos estudios epidemiológicos como el de Wisconsin y el Steno 2, sugieren que el control glucémico influye tanto en el número como en la gravedad y mortalidad de los episodios cardiovasculares. No obstante, tanto los datos obtenidos a partir del DCCT como del UKPDS apoyan, de manera relativa, la teoría de que un control estricto de la glucemia puede prevenir las complicaciones macroangiopáticas de la diabetes. En general, parece aceptado que la hiperglucemia desempeña un papel etiológico menos relevante en las complicaciones macrovasculares que en las microvasculares. En este sentido, cabe destacar que el UKPDS evidenció que un control estricto de la tensión arterial en pacientes diabéticos hipertensos, consigue disminuciones clínicamente significativas de las complicaciones micro y macroangiopáticas, que son superiores a las que se obtienen únicamente con un control estricto de la glucemia.

Según estos resultados, parece definitivo que el principal objetivo terapéutico en los pacientes diabéticos es conseguir un control estricto de la glucemia y de la tensión arterial, especialmente si consideramos los efectos beneficiosos aditivos demostrados cuando se mejoran ambos factores de riesgo cardiovascular. Teniendo en cuenta el origen multifactorial de la enfermedad vascular, otros factores de riesgo como la dislipemia y el tabaquismo merecen también un control y unos criterios de intervención sumamente estrictos.